子供頭痛相談フォーム

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相談情報項目

ご相談受けるに当たって下記の項目で情報を提供下さい。

• 相談情報
  • 1.学年・性別
    2.同居の家族構成
    3.メインの症状を記載
    4.症状の頻度（週○回出ている）
    5.症状が初めて出た年齢、頻度が増した年齢を記載
    6.登校出来ていますか？